การขอรับค่าพาหนะสำหรับผู้ป่วยยากไร้ ในการเดินทางเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลของรัฐ จากองค์การบริหารส่วนจังหวัดชัยภูมิ

คุณสมบัติของผู้ขอรับบริการ

1.มีสัญชาติไทย

2.มีภูมิลำเนาในเขตองค์การบริหารส่วนจังหวัดชัยภูมิ

3.ได้รับการรักษาจากสถานพยาบาลของรัฐ

4.ผู้ป่วยที่ยากไร้ หมายความถึง  ผู้ป่วยที่ยากจน ซึ่งมีสิทธิได้รับการสงเคราะห์ตามหลักเกณฑ์การสงเคราะห์ของกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

หลักฐานการขอรับค่าพาหนะผู้ป่วย (อบจ.)

1. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
2. สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย
3. ใบนัดแพทย์/ใบรับรองแพทย์ (โรงพยาบาลรัฐเท่านั้น)
4. ภาพถ่ายเต็มตัว และ ภาพถ่ายที่อยู่อาศัย (ภาพบ้านเต็มหลัง)

** ยื่นขอรับเงินภายในปีงบประมาณ หากล่วงเลยระยะเวลาให้ยื่นเอกสารใหม่**

ยื่นคำขอได้ ณ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยไร่

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มตามไฟล์แนบด้านล่าง